HPV és várandósság

Életünk minden szakaszában előfordulhat, hogy szervezetünkben megjelenik a HPV-fertőzés; így akár a babatervezés előtt, de a várandósság alatt is kiderülhet, hogy megfertőződtünk.

Várandósság tervezése és HPV-fertőzés

A gyermekvállalás nem csak orvosi és anyagi értelemben, de lelkileg is nagy felelősség. A családtervezés alapvető célja az anya és a születendő gyermek testi és lelki egészségének megőrzése, valamint az örökletes betegségek és fejlődési rendellenességek elkerülése is.

Felmerülhet bennünk, hogy a fennálló HPV-fertőzés okozhat-e bármilyen káros hatást a várandósság tekintetében. Ezért is fontos foglalkoznunk a családtervezés és a humán papillomavírus fertőzés kapcsán felmerülő tényezőkkel.  

A családtervezés során a női és a férfi egészség is fontos a sikeres fogantatás érdekében. A tudatos várandósság tervezése során célszerű felkeresni nőgyógyászunkat, hogy tisztában legyünk saját reproduktív szervünk egészségével, és kizárhassunk minden olyan kockázati tényezőt, amely rontja a terhesség létrejöttét. Ilyen lehet a hormonális zavar vagy egy fennálló fertőzés. Elmondható, hogy a HPV-fertőzés potenciális kockázatot jelent, de nem független tényező a női meddőségben, és valószínűleg másodlagos meddőséget okoz más nemi úton terjedő kórokozókkal együtt. Megemlítendő még a meddőség idiopátiás (nem ismert) okaihoz, hogy a HPV fokozhatja a trofoblasztos apoptózist vagyis sejthalált és csökkentheti a trofoblaszt sejtek* méhnyálkahártya-beágyazódását, ezáltal növelve a vetélés elméleti kockázatát. 

A fertőzés a férfiak esetében is problémát jelent a partnerek számára, és mivel egyre több bizonyíték utal arra, hogy a spermafertőzés meddőséget és korai vetélést okozhat, nagyobb figyelmet kell fordítani a férfiak HPV-fertőzésére.

A férfi partnernél fennálló HPV-fertőzés csökkentheti a spermiumok mozgékonyságát, és károsan befolyásolhatja a természetes terhesség létrejöttét.

Megfigyelték a HPV elleni védőoltás hatását a HPV-pozitív spermával rendelkező férfiak termékenységére, és azt látták, hogy a vakcina fokozta a spermiummozgást. Ezen kívül keringő anti-HPV antitesteket figyeltek meg (ez azt jelenti, hogy az immunrendszer aktiválódik, és a spermiumba kerülnek a HPV elleni antitestek, amelyek védelmet biztosítanak). Ezenkívül a beoltott férfiak női partnereinek terhességi aránya szignifikánsan magasabb. Így elmondható, hogy a HPV elleni védőoltás helyreállíthatja a spermiumok egészségét, és növelheti a természetes terhességek és élveszületések arányát.

A HPV-prevenció alappillérei a védőoltás és a rendszeres szűrések. A védőoltás ajánlott a pár mindkét tagjának egészsége és utódaik védelmében a HPV-fertőzéssel szemben. 

Várandósság alatti HPV-fertőzés

A terhesség során más lesz a szervezet immunreakciója és a női hormonok szintje is. Ezek megváltoztatják a szervezet reakcióját a humán papillomavírussal szemben, és a fertőzés klinikai lefolyásának súlyosságában láthatunk eltérést. 

A HPV-fertőzés nem befolyásolja a terhesség  folyamatát. 

Viszont elmondható, hogy mint bármely fertőzés fennállása esetén, így a HPV-fertőzésnél is megjelenik a koraszülés lehetősége. Az esetleges felszálló fertőzések növelik a magzatburok idő előtti megrepedését, ezáltal előidézhetik a koraszülést.  

Fennálló HPV-fertőzés nem ad okot a várandósság elkerülésére, és nem indokolt a császármetszés sem, kivéve az aktív nemiszemölcs-fertőzések elkerülése esetén. 

HPV elleni védőoltás és a várandósság

A HPV-fertőzés és a HPV okozta női daganatmegelőző állapotok kivédésének legjobb módszere jelen tudásunk szerint a rendszeres nőgyógyászati szűrővizsgálat és a HPV elleni védőoltás.

Az ajánlások alapján, amennyiben lehetséges kerüljük el a HPV elleni védőoltás alkalmazását a terhesség alatt. 

• Az oltás beadása előtt nem kötelező terhességi teszt elvégzése. 
• Várandósság előtt: amennyiben három oltás megtörtént, ajánlott még 6 hónapot várni a várandósság tervezésével, mint minden más oltóanyag esetében is. 
• Abban az esetben, ha a HPV elleni védőoltás megkezdése megtörtént (akár egy, akár kettő dózis felvételre került), és teherbe esel, a fennmaradó vakcinákat ajánlatos elhalasztani a várandósság végéig. A terhesség megszakítása nem szükséges. 
• Szoptatás időszaka alatt az oltás beadása nem korlátozott.

Amennyiben a várandósság alatt mégis megtörtént az oltás felvétele, akkor sem kell megijedni. Tanulmányok kimutatták, hogy a HPV elleni vakcinákkal összefüggésben nem mutatható ki fokozott magzati károsodás, esetleges fejlődési rendellenesség, és nem hozható összefüggésbe a vetélés kockázatának növekedésével sem.

Az oltásról bővebben itt olvashatsz: 

A HPV elleni védőoltásról általánosságban

A HPV kimutatásának lehetőségei terhesség alatt

A várandósgondozás során az első trimeszterben kötelező vizsgálatként a nőgyógyász szakorvos citológiai vizsgálatot végez. A vizsgálat során kiderülhet, hogy van-e bármilyen elváltozás, amelyet szorosabban figyelemmel kell követni a terhesség további szakaszában, vagy esetleg szükséges kezelni. A citológiai vizsgálat elvégzésének folyamata nem különbözik a nem terhes állapotban elvégzett vizsgálattól. Amennyiben a citológia elváltozást mutat, abban az esetben javasolt HPV-teszt elvégzése. Rutinszerűen nem végeznek HPV-szűrést várandósság alatt.   

A terhesség során kimutatott HPV okozta elváltozások és kezelésük

Nemi szervi szemölcs 

A várandósság során ugyanolyan elváltozások alakulhatnak ki, mint nem terhes állapotban. A nemi szervi szemölcsök (condyloma accuminatumok) kialakulásáért az alacsony kockázatú HPV-típusok a felelősek, mint például a HPV 6 és 11.

A várandósság alatt a hormonszint változás miatt a genitális szemölcsök a szokásosnál gyorsabban növekszenek. A terhes nő szervezete megnövekedett hüvelyváladékot is termel, ami meleg, nedves helyet biztosít a szemölcsök fejlődése számára.

Condyloma általában a szeméremtesten, a hüvely falán, a gáttájékon, az ánuszon és a méhnyakon fordul elő. A várandósság során a szemölcsök problémát okozhatnak, növekedhetnek. Szubjektív panaszokat kelthetnek, ami lehet égő jellegű fájdalom, viszketés, vagy akár vérzés, ha sérül a szemölcs. 

Mivel állandó fertőzésforrás, így növeli a magzat fertőződésének kockázatát, ezért kezelni szükséges.

A kezelést leginkább a terhesség harmadik trimeszterében ajánlatos elkezdeni, vagyis a 28. terhességi hetet követően. Ebben a terhességi korban már kifejlődik a magzat összes szervrendszere, így kisebb a magzatot érintő káros hatás a kezelés alatt. Ha pedig a szemölcs nem okoz kellemetlen tünetet, akkor célszerű várni, és a kezelést a szülést követően elkezdeni.

Ha a várandósság előtt derül fény a HPV-fertőzésre és a condylomára, akkor azonnal kezelni kell, ezt követően pedig elkezdhető a várandósság tervezése.

Terhesség alatt a condyloma kezelésére a sebészeti beavatkozások részesíthetők előnyben, mint a CO2 lézer, a fagyasztás, az elektromos kés, illetve hidegkés-kimetszés. A fagyasztásos beavatkozás abban az esetben alkalmazható, ha a szemölcs nem a hüvelyben vagy a méhnyakon található. A helyileg használható készítmények, mint például a podophyllotoxin alkalmazása ellenjavallt.

A triklór-ecetsavas hámlasztás szintén nem ajánlatos terhesség során. Így a várandósság időszaka és a szoptatás alatt a kezelőorvossal egyeztetve lokálisan alkalmazható készítményként szóba jöhet az Imiquimod-tartalmú krém és a teafakivonat. Bár terhesség alatt a helyileg ható készítmények alkalmazása sem célszerű, mert a szervezet csökkent immunitása miatt genitális tájékon az atrófiás, gyulladásos betegségek kockázata megnő.

Méhnyaki elváltozások

Amennyiben a terhesség során bármilyen elváltozást találunk a méhszájon, mely felveti a rosszindulatú folyamat gyanúját, fontos azt szorosabb figyelemmel követni, és szükség esetén kezelni.

Enyhébb méhnyak-citológiai eltérés esetén – ASCUS, LSIL, AGC-NOS – elegendő a szülést követő 6 hetes kontrollon, a terhesség utáni regenerációs folyamatok lezajlását követően ismételni a méhnyak citológiai és kolposzkopós vizsgálatát. Ennek a folyamatnak köszönhetően ugyanis a méhnyak hámsejtjei is képesek a megújulásra.

Súlyosabb dysplasiás elváltozás esetén, mint a HSIL vagy az AGC, három hónap után ismételt méhnyak-citológiai mintavétel és kolposzkópos vizsgálat javasolt. A nyugat-európai protokollok várandósság alatti citológiai rendellenesség esetén centrumba irányítják a pácienst kolposzkópos vizsgálatra, szükség esetén punch-biopsziára. Ezen állapot esetében a cél az invazív állapot kizárása, és a várandósság kihordása, a komolyabb beavatkozások szülés utánra való időzítése.

Invazív elváltozás gyanúja esetén ajánlott a szövettani mintavétel: kolposzkópos kontroll melletti punch-biopszia vagy pedig LEEP-konizáció elvégzése. A terhességre való tekintettel különös óvatossággal kell végezni a konizációs beavatkozást, elkerülve a magzatburok vagy a lepény sérülését. A terhesség megőrzésének érdekében ilyenkor gyakrabban fordul elő, hogy a konizáció során nem ép széli résszel történik a kimetszés.

A várandósság alatt végzett konizáció legfőbb célja az invazív méhnyak karcinóma kizárása!

A terhesség során végzett konizáció esetén megfontolandó a beavatkozás kiegészítése cerclage-műtéttel, vagyis méhnyakzárás alkalmazásával. Ma már Arabin pesszárium alkalmazása gyakoribb, amely egy szilikongyűrű, amit a méhnyakra helyeznek fel annak korai kinyílásának megelőzésére. Ez az eljárás sokkal kíméletesebb a méhszájjal, és ugyanolyan hatásos.

Ha terhesség alatt történik meg az első konizáció, melynek szövettani eredménye LSIL/HSIL (akár ép széllel történt a beavatkozás, akár nem), nem kell elvégezni a második konizációt a várandósság során, mert a szülés utáni 6. hétig a szervezetben ún. regressziós folyamatok zajlanak le. 

Ez azt jelenti, hogy a szervezet gőzerővel dolgozik a védelmén, így a helyzet mindig rosszabbnak látszik, mint amilyen valójában. Mind a citológia igazolta eltérések, mind a szövettanilag igazolt elváltozások spontán visszaalakulásának (regressziójának) aránya jobb a szülés utáni (postpartum) időszakban, mint nem terhes állapotban. Indokolt esetben a második konizáció a szülést követő 6. hét után elvégezhető.

Diagnosztizált elváltozás esetén sem indokolt a hüvelyi szülés kerülése. 

ASCUS, LSIL, AGC-NOS esetén elegendő a szülést követő 6. hétben végzett kontrollvizsgálat, míg HSIL és AGC elváltozásnál háromhavonta ajánlott a citológiai és kolposzkópos vizsgálat. Abban az esetben, ha rosszabbodik az elváltozás, szülést követően újabb szövettani mintavétel javasolt.

Az invazív méhnyakrák kezelése a terhesség alatt már minden esetben egyénre szabott, figyelembe véve a daganat stádiumát, áttétek esetleges meglétét, a citológiai és a szövettani eredményt, valamint azt is, hogy a terhesség hányadik hetében jár, és milyen súlyos a kismama állapota, illetve mi a terhes nő szándéka a tájékoztatást követően.

HPV-fertőzés alatt szülés vagy császármetszés?

Fennálló HPV-fertőzés során nem szükséges mellőzni a hüvelyi szülést, kivéve, ha a kismamánál aktív genitális szemölcs van jelen a hüvelyben és/vagy a szeméremtesten. A fennálló condyloma accuminatum esetén alacsony százalékban ugyan, de vertikálisan fertőződhet HPV-vel a hüvelyi szülés során az újszülött. Ebben az esetben megfontolandó a fertőzés átvitelének megakadályozása céljából a császármetszés.

Amennyiben az  újszülött a szülés során alacsony onkogenitású HPV 6 vagy HPV 11-es típussal fertőződik, akkor nagyon ritka szövődményként kialakulhat rekurrens  respiratorikus (légúti) papillomatosis, mely a légzőszervrendszerben megjelenő,  jóindulatú papillomás szövetszaporulat. 

Erről a témáról itt olvashatsz többet:

Légúti papillomatózis

A várandósságot és a szülést követően nem kell aggódni a szoptatás miatt sem, hiszen a HPV anyatejben való kimutatása elenyésző. A kisded anyatejes táplálásának szempontjából a gyermeknek sokkal fontosabb az anyatejhez való hozzájutás, mint a HPV anyatejjel való kiválasztódásának kockázata. A vírus többnyire a szexuális együttlét alatt, orális kontaktus során juthat a szoptató anya mellére és onnan tovább az újszülöttre. Ezen fertőzés átvitele megfelelő higiénés szokások betartásával elkerülhető.

* A trofoblaszt egy olyan sejtekből álló réteg, amely az embriófejlődés korai szakaszában, a sejtosztódást követően a blasztocisztát veszi körül. A trofoblaszt tápláló molekulákat biztosít a fejlődő embrió számára, és megkönnyíti annak beágyazódását a méh falába, és a placenta kialakulásában müködik közre. (Korai egyedfejlődés lépései: megtermékenyített petesejt -> barázdálódás ->  morula (szedercsíra) -> blastocysta -> trofoblaszt -> beágyazódás)