A citológia története

Nagyon érdekes története van a sejtkenet-vizsgálat kialakulásának, amelyet Georgios Papanicolaou 1928-ban dolgozott ki és  „Pap-teszt” néven vált ismertté a világban. A Pap-teszt kezdetektől sok nő életét menti meg, a méhnyakrák-eredetű daganatos halálozást a szűrésen rendszeresen részt vevők körében 70%-al csökkentette.

Dr. Papanicolaou élete

Az orvos 1883 májusában született Görögországban dr. Nikolaos Papanicolaou harmadik gyermekeként. Akkoriban az elsőszülött fiúnak kellett követnie az apja karrierjét, de Georgios bátyja mégis jogot tanult, így ő követte édesapját, mert már gyerekként nagy érdeklődést mutatott a gyógyászat, a gyógyszerek iránt.

Elvégezve az általános iskolát, Athénba ment, ahol francia nyelvet és zenét tanult. 1898-ban, 15 évesen elintézte, hogy felvegyék az orvosi egyetemre. Ezen évek alatt szoros barátságot alakított ki más diákokkal, pl. Dimitris Glions-szal, Alexandros Delmouzos-szal, akik filozófiát tanultak.

Diáktársaival elkötelezték magukat egy olyan mozgalom mellett, mely a hétköznapi emberek által használt nyelvekkel foglalkozik.

Az iskola befejeztével hazatért szülőfalujába, Kymibe, ahová magával vitte az új ideológiát, a filozófiai teóriákkal, és visszavonultan itt továbbra is filozófiát és biológiát, valamint nyelvet tanult. Szerette Nietzsche-t, Kant-ot, Schopenhauert, Goethet, és elbűvölték a tudományos kutatások.

1904-ben kiváló eredménnyel fejezte be az iskolát, és a seregben kezdett el dolgozni, mint sebész asszisztens, bár csak rövid ideig. Visszatért szülőfalujába, Kymibe, és a következő két évben a város szélén élő, leprás betegekkel foglalkozott, akik szociális izoláltságban éltek. Papanicolaou nemcsak orvosi, de személyes törődést is nyújtott ezeknek az embereknek.

Édesapja, látva fia érdeklődését, Németországba küldte 1907-ben, hogy ott tanulhasson tovább.

3 évig tanult biológiát, zoológiát. Németországi tartózkodása alatt, mely tele volt felfedezésekkel és feltalálásokkal, vált számára bizonyossá, hogy az életében két meghatározó utat akar követni, a kutatást és a biológiát.

Azt írta édesapjának:

„Nem vagyok már többé álmodozó. A tudomány kiragadott Nietzsche karjaiból. Két lábbal állok a földön.”

Amikor 1910-ben visszatért Görögországba, úgy látta, hogy az ottani körülmények terveihez nem kielégítőek. Feleségül vette Andromache Mavroyeni-t (Mary), aki egy felvilágosult, nyitott személyiség volt, katonacsaládból származott, és Georgios Machinak becézte. Az esküvő után szüleinek azt mondta, elhagyja Görögországot, az ő ideális élete nem az, hogy gazdag legyen, nem az, hogy boldogan éljen, hanem, hogy dolgozzon, alkosson valamit, ami méltó egy erkölcsös és erős emberhez.

A fiatalok első állomása a monacói Oceanográfiai Intézmény volt.

1912-ben, a Balkán-háború alatt (1912-1913) besorozták a hadseregbe, mint orvosi tartalékos, és visszatért Görögországba, ahol sok olyan honfitárssal találkozott, akik Amerikából hazatérve, önkéntesen harcoltak. Ahogy velük beszélgetett, kezdett megvilágosodni benne, hogy az Új Világ volt az a hely, ahol a tudományos kutatások lehetőségei adottak voltak a számára.

1913 októberében, feleségével partra szálltak New Yorkban. Nehéz anyagi körülmények között éltek, az elején egy szobában laktak, nem beszéltek angolul, és mindketten a Gimbels áruházban kezdtek dolgozni. Szőnyegeket árult, és délutánonként hegedült különböző éttermekben, amíg felesége gombokat varrt heti 5 dollárért.

Azonban a nehézségeken gyorsan túljutottak. Papanicolaou munkát talált újságíróként a görög újságnál, majd a New York-i kórházba felvették prof. Thomas Hunt Morgan ajánlására, akivel még Németországban találkozott. Végül 1914-től a Cornell Egyetemen kezdett el dolgozni, ahol 47 évet töltött el. Felesége is csatlakozott hozzá, mint a technikusa.

A Pap-teszt

Az 1920-as év volt Papanicolaou erőfeszítéseinek a legproduktívabb, bár legnehezebb éve. A kutatásainak kísérleti szakasza tengerimalacok hüvelyi kenetével kezdődött. Az eredmények biztatóak voltak.

1916-ban, amíg a nemi kromoszómákat tanulmányozta, arra a következtetésre jutott, hogy a kísérleti állatok reprodukciós ciklusait (szaporodási ciklusok) időzíteni lehet a kenetmintáik vizsgálatával. 

1920-tól az emberi reprodukciós szervezet citopatológiájára fókuszált, és teljesen lenyűgözte, hogy képes volt meglátni a különbséget a méhnyakcitológia normál és rosszindulatú sejtjei között, egyszerűen azzal, hogy mikroszkópon keresztül figyelte meg az elmosódott kenetmintát.

Ezután rövidesen a feleségétől vett keneteket vizsgálta, és végül női betegeket is egy Cornellhez kapcsolt kórházban.

Amikor rákos sejteket azonosított egy méhnyakrákos nő mintájában, tudta, hogy ez volt a tudományos karrierjének legmegdöbbentőbb tapasztalata. 

Az első klinikai vizsgálat bebizonyította a kenetek citológiai vizsgálatának diagnosztikus értékét. Ez a munka a sarokköve lett az ő módszerének a méhnyakrák-diagnózis felállításában.

1928-ban jelent meg az első közleménye „ A rák új diagnózisa” címmel. Először az amerikai orvosi közösség kétkedve fogadta, ő mégis teljesen biztos volt ennek az értékében, és tovább folytatta a kutatását még nagyobb buzgalommal.

A New York Kórházban, kutatásának részeként együtt dolgozott dr. Herbert Traut nőgyógyász-patológussal, és 1943-ban kiadták könyvüket: Diagnosis of Uterine Cancer by the Vaginal Smear (A méhtestrák diagnózisa hüvelyi kenet vizsgálattal). Leírták a menstruációs ciklus fiziológiai változásait, a hormonok hatásait valamint a rosszindulatú elváltozásokat a citológiában. Fontos megállapítás volt, hogy a hüvelyből és a méhnyakból vett kenet által a normális és abnormális sejtek láthatóak mikroszkóp alatt, és megfelelően osztályozhatóak. Ez az egyszerű eljárás, mindenhol Pap-tesztként vált ismertté.

Nem Papanicolaou volt az első, aki rájött arra, hogy lehet mikroszkóp alatt rákos sejteket találni. A megtisztelő elismerés egy angol orvosnak is szól, Walter Hayle Walshe-hoz kötődik, aki egy évtizeddel azelőtt, ugyanezt a tüdőbetegség esetén, könyvben jegyezte le. Abban sem volt az első Papanicolaou, hogy a méhnyak citopatológiáját vizsgálta, hiszen 1927-ben egy romániai orvos, Aurel Babes használt platinum hurkot, hogy sejteket gyűjtsön egy nő méhnyakáról, és ezzel kimutassa a rák jelenlétét. Azonban az orvosi történelem mégis Papanicolaou nevéhez köti, hiszen anno a két módszert teljesen különbözőnek ítélték meg. A tisztelet Babes-é is, Románia a módszerre, mint Babes-Papanicolaou módszerre utal. 

1886-ban Sir John William először írta le a méhnyak carcinoma in situ állapotot - azaz amikor a tumor még nem töri át az ún. bazális membránt, nem terjed a mélybe, helyben marad azon sejtekben, ahol elindult. Meg kell említeni még Thomas Cullent, Johns Hopkins-t és számos más kiemelkedő szakembert, akik nőgyógyászként, patológusként vagy ciológusként foglalkoztak a méhnyak karcinóma különböző állapotaival, stádiumaival.

Papanicolaou majdnem fél évszázadnyi munkája alatt a Cornellben sohasem vett ki szabadságot, egy kis tudományos utazása volt Európába, melynek végső állomása a szülőfaluja lett.

1951-ben emericus professzor lett, ahol két laboratórium is az ő nevét viszi tovább. 1954-ben kiadták az Atlas of Exfoliative Cytology című könyvét, ami egy értekezés, amely átfogó információkat tartalmaz az egészséges és a beteg szövetek citotológiájáról, nem csak a női reproduktív rendszerben, hanem más szervrendszerekben is. Összességében Papanicolaou négy könyvet írt, és több száz cikke jelent meg.

1961-ben, annak ellenére, hogy 78 éves volt, elhatározta, hogy elhagyja New Yorkot és Miamiba költözik. Azt tervezte, hogy a Miami Rák Intézetben dolgozik majd. Azonban a beavatására már nem volt lehetőség, mert 1962. február 19-én egy hirtelen szívroham következtében életét vesztette. Az intézményt átnevezték halála után Papanicolaou Rákkutató Intézetre.

A karrierje folyamán a legnagyobb kutató és tudós megtörhetetlen volt görög gyökereiben, folytatta érdeklődését a görög politika és a különböző intellektuális és szociális mozgalmak irányában. Felesége 1982-ig, haláláig folytatta Papanicolaou munkáját. Hitt abban, hogy egyszer születik majd egy tudós, aki folytatja a munkát laboratóriumon belül. Olyannyira elkötelezett volt mellette felesége, hogy a gyermekvállalásról is lemondott azért, hogy teljes egészében férjére, férje munkájára fókuszálhasson, segítse azt. Azt mondta, ezt sohasem bánta meg!

Először Kanadában vezették be a Pap-tesztet, az 50 év feletti nők körében. 

Papanicolaou kitartásának köszönhetően végül a Pap-tesztet a méhnyakszűrésre alkalmas sejtvizsgáló módszerként fogadták el és alkalmazták az 1988-as évekig. 

Walt Bogdanich Pulitzer-díjas újságírónak a “The Wall Street Journal”-ban megjelent cikkével kezdődött a  Bethesda-rendszer története. Bogdanich cikkének lényege az volt, hogy a sok pénzből működtetett méhnyakszűrés ellenére sok nő hal meg méhnyakrákban, melynek okait boncolgatta. A cikk nyomán indult vizsgálatok eredményeképpen, 1988-ban Ronald Reagan, akkori amerikai elnök aláírta azt a rendeletet, amely elrendeli az orvosi laboratóriumok számára a kötelező minőségellenőrzést, minőségbiztosítást.

Ebben a környezetben, válaszként, elnöki utasításra született meg a Bethesda-klasszifikáció. 1988 decemberében a méhnyakcitológia és a hisztológia elismert szakemberei összeültek Bethesdában (USA, Maryland-Bethesda) hogy alkossanak egy olyan kiértékelő rendszert, mely az alábbi szempontoknak megfelel, az elnevezése „The Bethesda System (TBS)”/Bethesda-rendszer lett.

• Értékelje a kenetmintát, hogy diagnózis alkotására alkalmas-e.

• A Pap-tesztnél alkalmazott számok helyett a szövettannal összeilleszthető elnevezéseket használja.

• Egységes nemzeti és nemzetközi összehasonlítást tegyen lehetővé, melyet a különböző citológiai  laboratóriumok egységesen tudnak alkalmazni.

• A mintavevő számára nyújtson visszajelzést, ezáltal hatásos kommunikációt hozzon létre nőgyógyász/védőnő és citopatológus között.

• Az értékelés alkalmas legyen arra, hogy a méhnyakrákkal kapcsolatos új tudományos eredmények folyamatosan be tudjanak épülni.

A kialakított új értékelő rendszer beváltotta a hozzá fűzött reményeket, nagyszámú pácienst tartalmazó klinikai vizsgálatok bizonyították, hogy megfelel a fenti elvárásoknak, alkalmas arra, hogy a méhnyakszűrésből származó keneteket megfelelően kategorizálja, és így az egyes kategóriába eső elváltozásokat ugyanolyan rizikójúként értékeljék, és ugyanolyan kezelést alkalmazzanak. Az 1988-ban kialakított rendszer folyamatosan fejlődött és finomításokat tartalmazott az újabb tudományos ismeretekre alapozva.

1994-ben, 2001-ben és 2014-ben tartották meg az újabb találkozókat, a Bethesda workshop-ot. Jelenleg a Bethesda 2014-es kritérium rendszere van érvényben, mely már komplex vélemény kialakitására ad lehetőséget, beépítve a HPV-meghatározás és a biomarker vizsgálatok eredményét. Emellett egy oktató honlapot is fejlesztettek, melyet a citopatológusok, előszűrők egyaránt használhatnak, és tudásukat online folyamatosan bővíthetik, ellenőrizhetik.   

Magyarországi helyzet

Itthon az onkológiai méhnyakszűrés bevezetése dr. Lehóczky Győzőnek köszönhető, aki 1950-től foglalkozott ezzel a témával. Az Országos Onkológiai Intézet és az ehhez tartozó onkológiai hálózat 1954-ben elrendelte a 30 év feletti nők népegészségügyi szűrését. Először a kolposzkópot (nagyítót) használták a méhnyak megtekintésére, majd később jött a sejtkenetvétel is, mint a szűrővizsgálat része.

1960-ban kialakították az első tíz szűrőállomást. Ez rengeteg munkaerőt igényelt, így indították el 1972-ben az ún. előszűrő asszisztensi képzést. Az előszűrő asszisztens feladata a pozitív és negatív kenetek szétválogatása. A pozitív eredményeket a patológus nézte át. Őket hívjuk screenelőknek, Döbrössy Professzor által.

1978-tól elindult a szűrőhálózatok kialakítása.

1981-ben az Országos Onkológiai Intézet és az Országos Szülészeti és Nőgyógyászati Intézet elindította az ún. Cervix Programot. Alapja a 25-65 év közötti női lakosság kétévenkénti szűrése volt. Nem volt ekkor meghívólevél, ezt opportunisztikus, alkalomszerű szűrésnek nevezhetjük, és sajnos nagyon rendszertelenül mentek el rá a hölgyek. Tudták tehát, hogy változtatni kell, és számos példa állt rendelkezésre a világból, de ekkor még nem állt fel a megfelelő stratégia.

1999-ben a Szülészeti és Nőgyógyászati Szakmai Kollégium és a Magyar Nőorvos Társaság egy újfajta konszenzust fogalmazott meg. A háromévenkénti vizsgálat mellett nem zárta ki az évenkéntit sem, és fontosnak tartották, hogy panasz esetén azonnal forduljunk orvoshoz.

Így alakult ki 2003-ra a népegészségügyi szűrése a méhnyakráknak, erről ma már mint méhnyakszűrésről beszélünk.