A citológia

Aki járt már nőgyógyásznál vagy védőnőnél méhnyakszűrésen, az hallhatta a citológia kifejezést. Talán először az jut eszünkbe róla, hogy P2 vagy P3, de változása, története nagyon érdekes, és érdemes többet tudnunk róla ahhoz is, hogy a szűrés fontosságát megértsük, és motiválhat bennünket arra, hogy rendszeresen igénybe is vegyük azt. 

Mi a citológia?

Eredete: latin, cytologia=sejttan.  A citológia sejteket vizsgáló mikroszkópos módszer.

A citológiai vizsgálathoz sejteket kell nyerni, melyeket le lehet a nyálkahártya felszínéről különböző eszközökkel „sodorni, kaparni”, így a méhnyakról is. Kevésbé hozzáférhető helyekről vékonytű aspirációs mintavétellel történhet mintanyerés, ilyen például az emlő, a pajzsmirigy vagy a nyirokcsomó.

A mintát, annak helyétől függően, leveheti nőgyógyász vagy védőnő - utóbbi csak a méhnyak esetében -, de leveheti azt patológus radiológus is, emlő, szájüreg stb. esetében. 

A mintavételt követően a sejtmintát vagy tárgylemezre keni ki a mintavételt végző, és fixálja a sejteket, vagy pedig az ún. folyadékalapú (liquid base, LBC) technikát alkalmazza, melynek során a kinyert sejteket speciális fixáló folyadékba mossa bele az eszközről. Ezt követően bármely módon is történik a minta kezelése, a kenetet (tárgylemezen) vagy a sejteket tartalmazó folyadékot a citopatológiai laboratóriumba küldi a mintavételt végző szakember.

A hagyományos és a folyadékalapú mintavétel fontosabb különbségei a következők:

Hagyományos sejtkenet-vétel: a mintavétel során a lesodort kenetet az orvos egy tárgylemezre keni ki, fixálja, majd ezt küldi el a citológusnak. A hagyományos  kenetkészítési technika hátránya lehet a mintavételt végző általi nem megfelelő kikenés (vastag, egyenetlen a kenet), a nem megfelelő fixálás, amely a későbbi mikroszkópos vizsgálatot nehezíti vagy lehetetlenné teszi, valamint az is, hogy a kenetben zavaró körülmények, esetleges vér, nyák, gyulladásos sejtek vannak, melyek lefedhetik a hámsejteket, és azok értékelését nehezítik vagy lehetetlenné teszik. A hagyományos kenetvétel, a további kiegészítő diagnózist pontosító vizsgálatok egy részét, pl. HPV-meghatározást nem tesz lehetővé, csak újabb mintavétellel, amire célszerű legalább három hónapot várni.

A folyadékalapú technológia (LBC, az ún. Liquid Base Citológia) esetén már a kenetvevő eszköz is különbözhet a megszokottól. A mintavételi eszköz feje egy mozdulattal lepattintható, és ezt helyezi be a nőgyógyász/védőnő egy kis edényben található mintavételi fixáló folyadékba. Ezt a speciális folyadékot tartalmazó edényt küldik el a citopatológiai laboratóriumba, ahol a technikai asszisztens a folyadékból az LBC-készülék segítségével készít kenetet, amely a folyadékból a zavaró tényezőket (pl. vér, nyák) kiküszöböli, és csak a vizsgálandó sejteket széleszti a tárgylemezre.

Az LBC-módszer nagy előnye az, hogy kiküszöböli a fentebb leírt, hagyományos kenetvétel hibáit, a kenetkészítésre, mikroszkópos vizsgálatra csak a levett minta egy része használódik fel, így szükség esetén a maradékból HPV-teszt és esetleges egyéb biomarker vizsgálatok is elvégezhetők. Másik előnye, hogy így akár két héten belül komplett leletet kaphatunk az eddigi akár több hónap helyett. Nem kell újabb kenetvételre menni, amit egyébként sem tehetnénk meg 3 hónapon belül, hiszen a sejtek le lettek sodorva, így egy következő, 3 hónapon belüli kenetvétel nem adna reális eredményt.

A citopatológiai laborban

A citopatológiai laboratóriumban megtörténik a minta feldolgozása, melynek során a sejteket speciális festési eljárással (Papanicolaou-festés) teszik láthatóvá, és ezáltal alkalmassá válik fénymikroszkópos vizsgálatra.

A mikroszkópos vizsgálatot speciális képzettséggel bíró citológiai előszűrők és citopatológusok végzik. Kóros eredményt csak citopatológiában jártas orvos adhat ki. 

Az eredmény visszakerül a mintavételt végző szakemberhez, aki tájékoztatja a páciensét az eredményről és az esetleges további teendőkről.

A méhnyak citológiai vizsgálata során a daganatmegelőző állapot, a daganatra jellegzetes kóros sejtek azonosítása és ezzel a betegségre veszélyeztetett nők kiszűrése történik.

Papanicolaou munkásságának fontos része a kóros sejtek azonosításán és leírásán túl a kenetek osztályozására szolgáló ún. „Papanicolaou-rendszer” kidolgozása.

A méhnyakrák biológiájának megismerése és ennek beépülése a citodiagnosztikába a Papanicolau-rendszerről a Bethesda értékelő rendszerre való áttérést hozta magával. Ma már nem korszerű a Papanicolaou-osztályozás alkalmazása, vagyis a “P” eredmények.

A Bethesda-rendszer osztályozása

I. A kenetet értékelő először a kenet minőségét értékeli, melynek szigorú kritériumai vannak, a sejtek számának és megőrzöttségének vonatkozásában.

Ez alapján a kenet értékelhetetlen vagy értékelhető. Az utóbbi esetben is lehetnek zavaró tényezők, melyeket a leleten feltüntet a citológus, de a minta eléri azt a minőséget, hogy méhnyakszűrésre alkalmas legyen. Ez a jelzés elsősorban a mintavételezést végzőnek szól, hogy mire figyeljen jobban.

II. Ezután az általános értékelés következik, melyben 3 kategória lehetséges:

• Negatív rákmegelőző állapot malignitásra
• Kóros hámelváltozás
• Egyéb (ebbe a kategóriába csak a 45 éves kor felett megjelenő méhnyálkahártya sejtek sorolandók)

III. A lelet következő része a részletes vélemény. Ebben a részben nyilatkozik a citológus az esetleges kórokozó jelenlétéről, különböző, nem kóros hámelváltozásokról, amelyek például gyulladásos folyamatokhoz társulnak.

A részletes vélemény nyilatkozik kóros hámelváltozás esetén annak fokáról (enyhe, súlyos, bizonytalan) és eredetéről (laphám, mirigyhám) .

A citológiai eredmények

IV. A lelet záró része a javaslattétel, mely a citopatológus javaslata a teendőkről a kezelőorvos felé, a látott sejtkép alapján. A további teendő meghatározása mindig a nőgyógyász döntése. A citopatológus javaslatát nem kötelező követnie tekintettel arra, hogy a páciens valamennyi eredménye az ő kezében van, és így tud felelős döntést hozni.

Rövid említést mégis szükséges tenni a „P” osztályozásról, ennek tudománytörténeti és az általános szóhasználatban való továbbélése miatt.

P0 = a kenet nem értékelhető, valami hiba történhetett a vizsgálat, vagy az értékelés kapcsán (eltört a tárgylemez), ezért újabb vizsgálat szükséges.

P1 = negatív; a mintában normál sejtek vannak.

P2 = negatív; a mintában lehetnek reaktív sejtek, például gyulladásos állapothoz kapcsolódóan, de nincs daganatra vagy daganatmegelőző állapotra gyanú.

P3 = A sejtekben látott mikroszkópos eltérések már túlmutatnak a normál vagy egyszerű regenerálódó sejteken, de nem érik el a daganatmegelőző állapot mikroszkópos kritériumait. A vizsgálat ismétlése illetve HPV-szűrés javasolt. Egy P3-as lelet még önmagában nem indokol műtétet, de szoros orvosi megfigyelés és kontroll szükséges!

P4 = Rákmegelőző állapot vagy korai rák gyanúja áll fenn. Ilyen esetben a gyanú kizárására vagy megerősítésére HPV-szűrés és az esetek döntő többségében szövettani vizsgálat indokolt. 

P5 = Daganatos sejtek jelenléte mutatható ki. Szövettani vizsgálat mindenképpen indokolt. 

A citológia szubjektivitása - ezen szűrőmódszer megbízhatósága

Amellett, hogy ki kell emelni a citolológia fontosságát és nélkülözhetetlenségét a méhnyakrák megelőzésben, mégis beszélnünk kell arról, hogy mint minden diagnosztikus módszer (legyen az citológia, HPV-teszt, más laboratóriumi vizsgáló módszer) esetében, a citológia esetében is előfordul, amikor nem mutatja meg az elváltozást. Ezeket fals negatív eseteknek nevezzük. A fals negatív citológiai eredmény hátterében az esetek 2/3-ában mintavételi hiba, 1/3-ban értékelési hiba állhat a tudományos adatok alapján.

Azt is tudni kell, hogy amennyiben kóros magas rizikójú elváltozást szűr ki a citológiai vizsgálat, úgy annak a pontossága 95% vagy afölötti.

Felmerül a kérdés, hogy a HPV és a citológia hogyan viszonyul egymáshoz. A HPV-teszt erőssége, hogy a vírushordozást kimutatja 90% fölötti pontossággal, azt azonban nem mutatja, hogy ki az, akiben ez rákmegelőző állapot kialakulásához is vezet. A  citológia viszont ebben erősebb: 90% feletti pontossággal tudja a magas rizikójú hámelváltozásokat (HSIL) kiválasztani.