Rákmegelőző állapotok

Prekancerózus, azaz rákmegelőző állapotnak nevezzük azt az állapotot, amelynek talaján kialakulhat rosszindulatú daganat. Ez azt jelenti, hogy még nincsen kialakult rákos elváltozás, van viszont egy olyan folyamat, amely során már elindult a kóros sejtek szaporodása, aminek az eredménye lehet daganatos betegség. A rákmegelőző állapot minél korábbi felismerése lehetővé teszi azt, hogy a rák kialakulását megelőzzük. 

HPV okozta rákmegelőző állapotról beszélhetünk a méhnyak, a szeméremtest, a hüvely, a hímvessző és a végbélnyílás estén. A szájgarati daganatnak is van rákmegelőző állapota, ezt azonban nem a HPV okozza, így ezt itt nem tárgyaljuk.

A méhnyakon kialakult rákmegelőző állapot 

Hosszú ideje fennálló, azonos típusú HPV-fertőzés eredményeképpen fokozott mértékű és kontrollálatlan sejtosztódás indulhat, mely évek alatt a méhnyak rosszindulatú daganatos megbetegedését okozhatja. Erre az állapotra a méhnyakszűrés során derülhet fény. Ezért nagyon fontos a rendszeres szűrővizsgálatokon való részvétel, hogy egy esetleges elváltozás esetén minél kisebb beavatkozásra legyen szükség. A kezdetleges daganatmegelőző állapotban az orvos dönthet úgy, hogy hagyja még a szervezetet dolgozni, hogy az magától legyőzze a fertőzést, de szóba jöhet lokális vagy orális készítmény használata, illetve sor kerülhet sebészi beavatkozásra is, amely által a daganatmegelőző állapot még teljes mértékben gyógyítható egy pár perces, az életminőséget nem befolyásoló művelettel.

A kórosnak tekintendő méhnyakszűrési eredmények a következők:

• ASCUS, ASC-H;

• LSIL, HSIL;

• CIN1, CIN2, CIN3.

A CIN a Cervicalis Intraepitelialis Neoplasia rövidítése, ami a méhnyak felszínén növekvő kóros sejtekre általánosan használt orvosi kifejezés. A neoplasia tehát olyan elváltozást jelent, amikor egy szövet kontroll nélkül növekszik. 

Rákmegelőző állapotot jelent a CIN2 vagy CIN3 jelenléte, melyeket közösen HSIL-nek nevezünk.

Ezekről bővebben olvashatsz itt:

Citológiai eredmények

A rákmegelőző állapot tehát az esetek egy részében visszaalakulhat egészséges állapottá. A megfelelő diagnosztikus lépések – fizikális vizsgálat, biomarker vizsgálat, kolposzkópia, szövettan – segítenek eldönteni, hogy mi a valós helyzet a méhnyakon, és milyen lépések szükségesek ahhoz, hogy ne jusson el a folyamat az invazív rákos állapotig.

A rákmegelőző állapotok kezelési lehetőségei:

• megfelelő esetekben szoros megfigyelés kezelés nélkül,
• szakorvos által javasolt kiegészítő lokális vagy orális készítmény
• LOOP-konizáció,
• ritkábban hidegkés-konizáció.

A konizáció tulajdonképpen egy kisműtét, a méhnyak ék alakú kimetszését jelenti, melyet a legtöbb esetben már elektromos kaccsal végeznek. Az eljárás mindössze néhány percet vesz igénybe. Elvégezhető altatásban és helyi érzéstelenítéssel is, utóbbi esetben az egész eljárás ambuláns rendszerben történik.

Fontos tudni, hogy a konizáció diagnosztikus és sok esetben terápiás beavatkozás is egyben. 

Ez azt jelenti, hogy azon túl, hogy pontos szövettani eredményt biztosít, sokszor a teljes problémát is megoldja, amennyiben kimetszésre került a kóros rész, és a metszési síkok az ép szövetben vannak. Ez utóbbi esetben sokszor tapasztalható, hogy konizációt követően a HPV-pozitivitás is megszűnik, hiszen a HPV leginkább a kóros, kimetszésre kerülő sejtekben van jelen az adott területen.

A konizációról bővebben olvashatsz a Mályvavirág Alapítvány Konizáció című kiadványában.

Konizációs füzet

Fontos tudni, hogy időnként tévesen hallhatjuk a rákmegelőző állapot kapcsán a „méhszájseb” kifejezést, ez azonban teljesen normális is lehet, és nem jelent feltétlenül rákmegelőző állapotot.

A szeméremtesten kialakult rákmegelőző állapot

Azt az állapotot, amely az invazív rák kialakulása előtt 10-15 évvel jelenik meg a szeméremtesten, és amely egy szövettanilag jól meghatározott, csak hámra szorítkozó elváltozás, VIN-nek nevezzük. (Vulvar Intraepithelial Neoplasia)

Gyakran használják ezt a jelölést VIN 1-2-3 pontosítással, de 2014-ben a WHO (World Health Organization - Egészségügyi Világszervezet) az egységesebb diagnózis érdekében a méhnyaknál is alkalmazott LSIL, illetve HSIL, valamint differenciált VIN kategóriákra osztotta fel a szeméremtest elváltozásait.

A hagyományos szeméremtesti elváltozás köthető a HPV-fertőzéshez, míg a differenciált forma leginkább megelőző hámelváltozások talaján alakul ki (pl. hosszú ideje fennálló gyulladás). A két alapkategória közül a differenciált VIN rosszindulatú daganattá alakulása gyakrabban fordul elő, mint a HPV talaján kialakult szeméremtesti elváltozások progressziója.

A daganatmegelőző elváltozás (súlyos VIN) tehát 2 csoportba sorolható:

HSIL: HPV-fertőzés talaján kialakult daganatmegelőző elváltozás, mely többnyire a 35-55 év közötti nőket érinti

Differenciált VIN: gyulladásos bőrbetegség talaján kialakult daganatmegelőző elváltozás

A HPV-asszociált szeméremtesti elváltozásokat morfológiailag három csoportba oszthatjuk: beszélhetünk szemölcsös, lapos (basaloid), illetve kevert formákról. Megjelenésük miatt fontos elkülöníteni ezeket a nemi úton terjedő betegségek bőrtüneteitől – mint pl. a hegyes függöly vagy a szifilisz okozta bőrtünet –, valamint más, hosszú ideje fennálló szeméremtesti gyulladástól, illetve természetesen a súlyosabb szeméremtestdaganattól. Éppen ezért bizonytalan kép esetén szükség lehet szövettani tisztázásra.

A HPV-fertőzéssel való kapcsolat miatt az általános kockázati tényezők itt is érvényben vannak (korán megkezdett szexuális élet, gyakori partnercsere, dohányzás, immunrendszert gyengítő hatások). 

Ezen elváltozásokat okozó HPV-típusok közül itt is a 16-os, illetve a 18-as tehető leggyakrabban felelőssé.

A szeméremtest rákmegelőző állapotának gyakran nincs tünete. Amennyiben mégis jelentkezik, úgy előfordulhat szűnni nem akaró, hosszan fennálló viszketés, égő, szúró érzés, a szeméremtest bőrének elvékonyodása, de lehet, hogy a bőr bepirosodik, vagy besötétedik. Sajnos ezek nem specifikus tünetek, ezért gyakran előfordul, hogy az érintett hölgyek nem gondolnak arra, hogy komolyabb ok is állhat a háttérben, és megpróbálják önállóan kezelni a tüneteket.

A kezelés tekintetében a daganatmegelőző elváltozás súlyosságától függően elképzelhető, hogy elegendő a szoros követés, lehetséges, hogy krémes, vagy gyógyszeres kezelést ír elő az orvos, de az is megtörténhet, hogy lézerrel eltávolítják az érintett részt. A legsúlyosabb esetekben az is előfordulhat, hogy - mivel az elváltozás idővel invazív karcinómába is átmehet - a kóros hám teljes eltávolítása szükséges, a modern szemlélet szerint lehetőleg szervmegtartó műtét alkalmazásával.

A nagy kiterjedésű, makacs, tartósan fennálló, kínzó viszketést okozó elváltozások esetén a gyógyszeres kezelés mellett javasolt a szövettani mintavétel.

A rendszeres nőgyógyászati szűrővizsgálat során a kezelőorvos a szeméremtestet is ellenőrzi, de hasznos, ha bizonyos időközönként (kb. félévente) magadnak is leellenőrzöd, hogy minden rendben van a szeméremtested környékén. 

Az önvizsgálathoz segítséget kaphatsz a Mályvavirág Alapítvány Alsó térképem című kiadványából:

Alsó térképem - szeméremtesti önvizsgálat

Amennyiben bármilyen, a normálistól eltérő tünetet tapasztalsz, azonnal fordulj orvoshoz!

A hüvelyben kialakult rákmegelőző állapot

Csakúgy, mint a méhnyak és a szeméremtest esetében, a hüvely területén is beszélhetünk rákmegelőző állapotról, mely az esetek többségében a humán papillomavírushoz köthető. Ebben az esetben is elmondható, hogy az állapot több évvel a tényleges daganat kialakulása előtt is megjelenhet. A vagina (hüvely) elváltozásai sokszor panaszmentesek, esetleg szexuális együttlét utáni vérzés, szokatlan hüvelyi váladékozás hívhatja fel rá a figyelmet.

A hüvely esetében VaIN megjelöléssel találkozhatunk, mely a Vaginalis Intraepithelialis Neoplasia rövidítése, és a sejtek morfológiai, kóros irányú elváltozásait jelöli. Ezen kóros folyamat megjelenése esetén abnormális sejtekről beszélhetünk a  hüvely belsejét bélelő szövetekben. Ekkor tehát még nem beszélhetünk rákról.

A korszerű csoportosítás a hüvely estében is a HSIL- (High grade Sqamous Intraepithelial Neoplasia = magas rizikójú hámelváltozás), illetve az LSIL- (Low grade Sqamous Intraepithelial Neoplasia = alacsony rizikójú hámelváltozás) felosztás. Megkülönböztetünk 3 állapotot attól függően, hogy a hámréteg alsó (VAIN1 = LSIL) vagy alsó és középső harmadát (VAIN2 =HSIL), illetve a hám teljes vastagságát (VAIN3 = HSIL) érinti.

Szövettannal igazolt elváltozás esetén a kezelési mód VAIN1, vagyis LSIL esetében a szoros követés. Ezek az elváltozások gyakran önmaguktól is megoldódnak, a hám regenerálódik, ugyanakkor szoros követést igényel ez az állapot is.

VAIN2 és 3, vagyis HSIL esetén azonban szükség lehet különböző méretű kimetszésre, mivel az elváltozás idővel invazív karcinómába mehet. A hám eltávolítására a modern szemlélet szerint lehetőleg szervmegtartó műtét alkalmazásával kerül sor.

Elmondható, hogy a hüvely hámelváltozásai sokkal ritkábban fordulnak elő, mint a méhnyak vagy a szeméremtest kóros állapotai.

A HPV talaján kialakult méhnyakelváltozás miatt méheltávolításon átesett hölgyek folyamatos nőgyógyászati vizsgálata az esetleges hüvelyfali elváltozások minél korábbi felismerése szempontjából is szükséges! A hüvely rákmegelőző állapota gyakrabban fordul elő olyan nőknél, akiknek eltávolították a méhüket (hiszterektómián estek át), illetve akiknek méhnyakrákjuk volt, vagy rákmegelőző állapotot diagnosztizáltak a méhnyakon.

A végbélnyílás körül kialakult rákmegelőző állapot

A végbélnyílás körüli terület elváltozásainak kapcsán is beszélhetünk rákmegelőző állapotról, ez az ún. anális intraepiteliális neoplázia (AIN). Az elváltozások, kinövések megjelenhetnek a végbélnyílás külső és belső részén egyaránt, sőt, az is előfordulhat, hogy egyszerre mindkét területen. 

Lehet alacsony kockázati fokozatú, amit LSIL-nek vagy AIN I-nek nevezünk, illetve lehet magas kockázatú, amit HSIL-nek vagy AIN II-nek, AIN III-nak nevezünk. Az alacsony illetve a magas kockázatú rákmegelőző állapotok ellátása különböző.

A humán papillomavírus az anális rákmegelőző állapotokban is jelen van: az AIN1 esetek 91,5%-át, az AIN2/3-as elváltozások 93,9%-át okozza a HPV. 

Előbbit az alacsony kockázatú HPV 6 és 11-es típus, míg az utóbbiakat a HPV 16-os és 18-as típusa.

Aktív szexuális életet élő homoszexuális férfiak és HIV-pozitív személyek körében gyakrabban fordulnak elő a végbél rákmegelőző állapotai is.

A rákmegelőző állapotban legtöbbször nincsenek tünetek, ha mégis, akkor az lehet vérzés illetve viszketés. Egy anális citológiai (sejtkenet) teszttel illetve ún. HRA (high resolution anoscopy - anoszkópia) műszeres vizsgálattal kimutatható az elváltozás.

A végbélnyílás körüli daganatok esetében prekancerózusnak, azaz rákmegelőzőnek kell tekinteni:

• az anális szemölcsöt (condyloma acuminatum), amelyet az esetek többségében alacsony rizikójú HPV (6-os és 11-es típus) okoz, és amely az esetek 3-4%-ában válik rosszindulatúvá (malignizálódik);
• az olyan rendellenes, de nem rákos elváltozásokat, amelynek hátterében általában magas rizikójú HPV-fertőzés áll (HPV 16, 18);
• a Bowen-kórt is, ami lényegében egy bőrbetegség, ami vörös, pikkelyes foltok kialakulását okozza a bőrön;
• a verrucosus (szemölcsös) karcinómát, amely átmenet az anális szemölcs és az invazív laphámkarcinóma között. Inkább alacsony kockázatú HPV-fertőzés okozza;
• illetve a morbus lichen perianalis kórképeket.

Az enyhe fokú hámelváltozások idővel rendeződhetnek az immunrendszer működésének köszönhetően. Ismert azonban, hogy a magas rizikójú hámelváltozások az évek során daganattá alakulhatnak, így szükséges ezek kezelése. Hasonlóak a terápiás lehetőségek, mint a méhnyak esetében: szóba jön lokális Imiquimod-gyógyszerkezelés, valamint lézeres vaporizáció – ezeknek szövettani eredménye nem lesz –, illetve az elektromos vágóeszközzel való kimetszés, mely szövettani eredményt is biztosít.

Egyelőre nem lehet megállapítani, hogy az AIN2 vagy AIN3 állapotból biztosan kialakul-e a rákos állapot, és ha igen, akkor mennyi idő alatt. Ezért rendkívül fontos a szoros nyomonkövetés.

A hímvesszőn megjelenő rákmegelőző állapotok

A hímvesszőráknak számos rákmegelőző (prekancerózus) állapota van, melyeket nagyon nehéz megkülönböztetni más, jóindulatú bőrelváltozásoktól. Beszélhetünk alacsony kockázatú állapotról, amely ritkán válik rosszindulatúvá, vagy magas rizikójúról.

A hímvessző rákmegelőző állapotait aszerint is csoportosíthatjuk, hogy a HPV okozza-e vagy sem. Utóbbi esetben a kiváltó ok valamilyen krónikus gyulladás.

HPV okozta rákmegelőző állapotok:

• Bowen-kór (elszíneződések a hímtag tövén és a herezacskón)
• Queyrat-betegség (vörös foltok a makkon és a fityma belfelszínén)
• Bowenoid papulosis: gombás fertőzésre, ekcémára, pikkelysömörre hasonlító, hámló, vörös, barnás elváltozás a bőr felületén, amely lassan növekszik.

Ezeket legtöbbször a 16-os vagy 18-as HPV-típus okozza.

Szintén HPV-hez köthető, de az alacsony kockázatú (6-os, 11-es) típusokhoz az óriás condyloma (Buschke-Löwenstein tumor) kialakulása, mely szemölcshöz hasonló, összeolvadó, karfiolszerű elváltozásokról ismerhető fel.

Nem HPV-okozta rákmegelőző állapotok:

• a balanitis xerotica obliterans, ami a makk és a fityma gyulladása, mely lehet akut, szubakut, és krónikus lefolyású;
• a cornu cutaneum; ez egy szaruréteggel borított bőrkinövés (“bőrszarv”);
• a lichen sclerosus, amely egy autoimmun bőrgyulladás, gyakran beszűkíti a fitymát;
• a leukoplákia, amely fehér foltokról ismerhető fel;
• a nem invazív verrucosus daganat, amelynek szemölcsös megjelenése van;
• a keratotikus, micaceus balanitis.

Rákmegelőző állapotként tartják számon még az in situ karcinómát, mely 10-30%-ban alakul át invazív rákká. 

Továbbá HPV (humán papilloma vírus) okozta rákmegelőző állapotnak tekinthető a condyloma acuminatum (szemölcsszerű elváltozások a hímvesszőn és környékén), is.

Említést kell még tenni a Paget-kórról, amely egy olyan rosszindulatú elváltozás, ami kezelés nélkül rákos megbetegedéssé alakul. Először csak a bőr hámrétegében terjed, de ha nem ismerik fel és kezelik időben, akkor a terjedés a mélyebb rétegekben folytatódik, és az elváltozás laphámrákká alakul.

A tünetek között szerepel kisebb-nagyobb szemölcsszerű kinövések (akár több is egyszerre), kiütések megjelenése, viszketés, a bőr elszíneződése, a lágyéki nyirokcsomók megnagyobbodása, a terület kellemetlen szaga, abnormális váladék távozása a péniszből, illetve előfordulhat, hogy nehézséget jelent a fityma visszahúzása.

Többféle kezelés is szóba jöhet a gyógyszeres/krémes, fagyasztásos és a lézeres kezeléstől egészen a műtétig.